Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Текст бланка документа "Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца". Ссылка для скачивания образца расположена в конце страницы.
В _____________________________ суд
___________________________ области
Истец: Ф.И.О., дата рождения
место жительства:
г._________, ул. _______, д. ___, кв. ____ ИИН___________________________________
абонентский номер сотовой связи: _________
электронный адрес: ______________________
Ответчик: полное наименование юридического лица
(предприятия, учреждения, организации),
место нахождения:
г._________ , ул. __________, офис: _______
_______________________________________
(указать банковские реквизиты и БИН, абонентский номер сотовой связи, электронный адрес, если они известны истцу)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
(о возмещении вреда в связи со смертью кормильца)
На основании приказа № _____ от _____ года мой супруг – ___________ (Ф.И.О., указать число, месяц, год рождения) был принят ответчиком на работу (указать должность и место работы) ________________, с окладом _____ тенге.
________ (дата) мой супруг погиб на производстве при исполнении своих трудовых обязанностей.
Мой супруг – _____________ (Ф.И.О.) имел на иждивении ____ детей, а именно: _____________________ (указать: Ф.И.О., год рождения детей).
Приказом по предприятию признана вина ответчика на ____%, принято решение о выплате ответчика в мою пользу ежемесячно в возмещение вреда по _____ тенге.
Считаю, что вина ответчика в несчастном случае составляет 100%, поэтому ответчик обязан выплачивать в мою пользу в возмещение вреда в связи с потерей кормильца - ____ тенге из расчета _____.
На основании изложенного, руководствуясь статьей 940 Гражданского кодекса Республики Казахстан и статьями 30, 148-149 Гражданского процессуального кодекса Республики Казахстан,
П Р О Ш У :
Иск ______________ (Ф.И.О. истца) к ________________________ (указать наименование предприятия или, учреждения) о возмещении вреда в связи со смертью кормильца - удовлетворить.
Взыскать с ____________ (указать наименование ответчика его банковские реквизиты) в пользу _____________ (Ф.И.О. указать данные истца) в возмещение вреда в связи со смертью кормильца по - ___ тенге ежемесячно.
Судебные издержки возложить на ответчика.
Перечень прилагаемых к исковому заявлению документов:
Копии искового заявления и приложенных к нему документов по числу ответчиков и третьих лиц;
Копия трудовой книжки (договора или контракта);
Акт о несчастном случае;
Копия приказа от ___ года;
Копия свидетельства о смерти супруга;
Копия свидетельства о рождении ребенка (детей);
Справка о заработной плате супруга;
Справка о назначенной пенсии;
Справка об иждивении.
Копия удостоверения личности истца.
Истец: подпись (Ф.И.О. истца)
Дата _________
...
